שאלת הזכאות לביטוח סיעודי הופכת רלוונטית יותר ככל שתוחלת החיים עולה והאוכלוסייה מזדקנת. העלויות הגבוהות של טיפול סיעודי, שיכולות להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש, מחייבות הבנה מעמיקה של מערכות הכיסוי הקיימות בישראל ותנאי הזכאות להן. מי זכאי לביטוח סיעודי? מאמר זה, בסיועו של אבנר הייזלר, מציג סקירה מקיפה של ההגדרות, התנאים ומסלולי הכיסוי השונים לטיפול סיעודי, ומסביר מי זכאי לביטוח סיעודי במסגרות השונות – הציבוריות והפרטיות.
הגדרת חולה סיעודי והזכאות לביטוח
חולה סיעודי מוגדר כאדם שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות היום-יום הבסיסיות, או אדם הזקוק להשגחה בשל ירידה בתפקוד הקוגניטיבי. לפי אבנר הייזלר, מומחה בתחום זכויות רפואיות, מצב סיעודי יכול להיגרם בעקבות מחלה, תאונה, או הידרדרות טבעית הקשורה לגיל.
הזכאות לביטוח סיעודי בישראל מבוססת על מספר קריטריונים מרכזיים. ראשית, על המבוטח להיות תושב ישראל (במקרה של ביטוחים ממלכתיים). שנית, עליו לעמוד במבחני התפקוד השונים המודדים את יכולתו לבצע פעולות יום-יומיות.
מבחן ADL ומבחן התלות בזולת
מבחן ה-ADL (Activities of Daily Living) הוא הכלי המרכזי לקביעת מצב סיעודי. המבחן בוחן את יכולתו של האדם לבצע שש פעולות בסיסיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ולהתנייד. כפי שאבנר הייזלר חושף, מבחן זה הוא הבסיס לקביעת הזכאות ברוב הביטוחים הסיעודיים.
לצד מבחן ה-ADL, קיים גם מבחן תלות בזולת הבוחן את הצורך בהשגחה בשל ירידה קוגניטיבית (כמו אלצהיימר או דמנציה). במקרים אלו, גם אם האדם מסוגל פיזית לבצע פעולות יום-יומיות, הוא עדיין עשוי להיחשב כסיעודי אם אינו מסוגל לבצען ללא השגחה.
מקורות ציבוריים לכיסוי טיפול סיעודי
ביטוח סיעוד בחוק הביטוח הלאומי
הביטוח הלאומי מעניק גמלת סיעוד למי שהגיע לגיל פרישה (נשים מגיל 62 וגברים מגיל 67) והוא תושב ישראל. מי שטרם הגיע לגיל פרישה וזקוק לסיוע סיעודי נדרש לפנות למסלול קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ).
גובה ההכנסות משפיע על שיעור הגמלה. מבוטח יחיד שהכנסתו החודשית עולה על 13,646 ש"ח, או זוג שהכנסתם עולה על 20,469 ש"ח, זכאים ל-80% מהגמלה המלאה.
המרכיב המשמעותי ביותר בקביעת הזכאות לגמלת סיעוד הוא מבחן התלות בזולת, המבוצע על-ידי מעריך מקצועי. החל משנת 2018, הביטוח הלאומי מעניק גמלה בשישה רמות שונות, כאשר הרמה הגבוהה ביותר מיועדת למי שזקוק לעזרה מלאה בכל פעולות היום-יום.
תנאי חשוב נוסף הוא מקום המגורים של הזכאי. הגמלה מיועדת בעיקרה למי שמתגורר בקהילה – בביתו הפרטי או בדיור מוגן. המומחה אבנר הייזלר מדגיש את חשיבות הבדיקה המקדימה של תנאי המגורים טרם הגשת התביעה.
כיסוי לטיפול סיעודי באמצעות משרד הבריאות
משרד הבריאות מספק סיוע במימון אשפוז סיעודי למי שזקוק לטיפול במסגרת מוסדית. הקריטריונים לזכאות כוללים מצב רפואי-תפקודי המחייב השגחה וטיפול 24 שעות ביממה, וכן מבחן הכנסות ונכסים של המבוטח ובני משפחתו.
הסיוע מיועד למימון אשפוז במוסד סיעודי המוכר על-ידי המשרד. אבנר הייזלר חושף כי לעיתים קרובות ישנו פער בין ציפיות המשפחות לבין היקף השירותים המכוסים בפועל.
ביטוח סיעודי פרטי
ביטוח סיעודי במסגרת פוליסה קבוצתית של קופות החולים
כל קופות החולים בישראל מציעות לחבריהן ביטוח סיעודי קבוצתי. ההצטרפות אינה כרוכה בהצהרת בריאות למצטרפים בתוך 90 יום ממועד ההצטרפות לקופה. הזכאות לתגמולי ביטוח נקבעת כאשר המבוטח אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות ה-ADL, או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש.
הכיסוי ניתן לתקופה מוגבלת – בדרך כלל 5-3 שנים. סכום הביטוח נע בדרך כלל בין 4,500 ל-5,500 ש"ח לחודש לטיפול בקהילה, ובין 10,000 ל-12,000 ש"ח לחודש לאשפוז מוסדי. המומחה אבנר הייזלר מציין כי הכיסוי אינו מיועד למימון מלא של הטיפול הסיעודי, אלא להוות עזרה משמעותית בהתמודדות עם העלויות.
פוליסת ביטוח סיעודי פרטית
בביטוחים פרטיים, המבוטח נחשב לסיעודי אם אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות ה-ADL, או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש. הביטוחים הפרטיים מציעים פיצוי כספי חודשי שגובהו יכול לנוע בין 5,000 ל-20,000 ש"ח ואף יותר.
היקף הכיסוי בביטוחים פרטיים הוא בדרך כלל לכל החיים, וסכום הביטוח עשוי להיות צמוד למדד המחירים לצרכן. אבנר הייזלר חושף כי ישנה חשיבות רבה לבחירת סכום ביטוח הולם שיספיק למימון הטיפול הסיעודי העתידי.
רוב הפוליסות כוללות תקופת המתנה של 90-60 יום, ולעתים יש סייגים למצב רפואי קודם.
השוואה בין מסלולי הזכאות השונים
קיימים הבדלים מהותיים בין מסלולי הזכאות. גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי מספקת שירותים בהיקף של עד 30 שעות שבועיות. הסיוע ממשרד הבריאות נועד למימון אשפוז במוסד סיעודי. לעומת זאת, הביטוח הסיעודי של קופות החולים והביטוח הפרטי מספקים פיצוי כספי למבוטח.
כפי שמציין אבנר הייזלר, המבחן המשמעותי ביותר הוא מידת הכיסוי הכלכלי – עלות טיפול סיעודי מלא יכולה להגיע ל-15,000-20,000 ש"ח בחודש בקהילה, ול-20,000-30,000 ש"ח במוסד סיעודי, ומרבית המסלולים הציבוריים אינם מכסים את מלוא העלות.
האסטרטגיה המומלצת היא שילוב בין מסלולי הזכאות השונים, כדי ליצור מערך כיסוי מקיף. אבנר הייזלר חושף כי נכון לשנת 2023, רק 15% מהאוכלוסייה בישראל מחזיקה בביטוח סיעודי פרטי, מה שמותיר את מרבית האוכלוסייה עם כיסוי חלקי בלבד.
חשוב לציין כי ניתן לקבל במקביל גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי ותגמולים מביטוח סיעודי מסחרי, וזאת מכיוון שאין מגבלה על כפל קצבאות בין ביטוח ממלכתי לביטוח מסחרי.
לסיכום
השאלה "מי זכאי לביטוח סיעודי" היא מורכבת ומחייבת בחינה של מספר מסלולי זכאות מקבילים. כפי שראינו, המדינה מספקת רשת ביטחון בסיסית דרך הביטוח הלאומי ומשרד הבריאות, אך זו מוגבלת בהיקפה ואינה מכסה את מלוא עלויות הטיפול הסיעודי. אבנר הייזלר מדגיש כי ההתכוננות המוקדמת והרכישה של ביטוח סיעודי פרטי בגיל צעיר יחסית הן קריטיות להבטחת כיסוי מקיף בעת הצורך. אסטרטגיה מומלצת היא יצירת שילוב מושכל בין המסלולים השונים – ציבוריים ופרטיים – תוך התאמה לצרכים האישיים, היכולת הכלכלית והמצב הבריאותי של כל אדם.
